개념

보험급여에 관한 결정 등에 불복이 있는 자는 당해 보험급여에 관한 결정을 행한 공단의 소속기관을 거쳐 공단 및 산업재해보상보험재심사위원회에 심사 또는 재심사청구를 제기하여야 하며, (재)심사 청구서는 2부를 작성 제출하면 소속지사에서는 관련기관에 (재)심사청구서를 송부하며, 소송을 제기한 경우 소장을 접수한 법원관할 근로복지공단 지역본부에 관련자료를 이송한다.

세부내용

1.의의
각종 보험급여 청구에 대한 공단의 결정에 불복이 있는 경우 심사 및 재심사를 청구할 수 있는 제도이다. (보험급여처분에 대하여는 행정심판법상 행정심판에 준하여 심사청구제도를 두고있음)

2.심사청구 대상
- 보험급여에 관한 처분 - 요양,휴업,장해,간병급여,유족,상병보상연금,장의비청구에 대한 처분
- 진료비 및 약제비에 관한 결정
※ 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한 등의 조치, 과징금 부과 등은 심사청구의 대상이 아닌 행정심판 절차에 따름
- 진료계획 변경조치 등 보험급여의 일시지급에 관한 결정
- 부당이득의 징수에 관한 결정
- 수급권의 대위(代位)에 관한 결정
※ 진정서, 질의서에 대한 회신 - 사실상의 통지에 불과하므로 행정처분으로 볼 수 없어 심사청구의 대상이 아님
※ 해당 보험급여 신청서를 제출하여 처분을 받아야 한다.(신청하여 불승인·부지급된 경우에 심사청구 할 수 있음)
※ 공단에 설치된 업무상질병 판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 대하여는 심사청구를 거치지 않고 곧바로 재심사청구를 제기할 수 있음.

3.심사청구인 적격(심사청구를 할 수 있는자)
수급권자(피재자 또는 유족) 및 수급권자의 위임을 받은 대리인(공인노무사), 사업주, 산재보험 의료기관 등

4.심사청구 절차
- 청구인 : 원처분 지사에 "결정이 있음을 안 날부터 90일 이내" 심사청구서(2부) 제출
- 원처분지사 : 의견서를 첨부하여 접수일로부터 5일 이내에 공단본부 송부
- 공단 : 사건심리/결정
※ 관할지사로부터 심사청구서를 받은 날로부터 60일 이내에 심사청구에 대한 결정을 하여야 하며, 다만 부득이한 사유로 그 기간내에 결정을 할 수 없으면1차에 한해서 20일을 넘지 아니하는 범위에서 연장가능

5.각하 대상
심사청구 제기 요건을 갖추지 못하여 본안 심리를 하지 않는 사건
- 제척기간 도과 : 심사청구를 제기할 수 있는 기간을 도과한 경우
- 처분 없는 심사청구 : 진정, 질의회시, 유선회시에 대한 심사청구
- 청구인 부적격 : 심사청구를 할 수 있는 자격이 없는 사람의 청구

6.재심사 청구
- 심사청구에 불복이 있는 경우 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 공단의 지역본부(지사)를 거쳐 노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구
- 관할지사로부터 재심사청구서를 받은 날로부터 60일 이내에 재심사청구에 대한 결정을 하여야 하며, 다만 부득이한 사유로 그 기간내에 결정을 할 수 없으면1차에 한해서 20일을 넘지 아니하는 범위에서 연장가능
- 공단에 설치된 업무상질병 판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 대하여는 심사청구를 거치지 않고 곧바로 재심사청구를 제기할 수 있다.
- 심사절차 기간 등은 심사청구와 동일